Осложнения при лечении химиотерапевтическими средствами

Алопеция

Алопеция - стойкое или временное, полное или частичное выпадение (отсутствие) волос. Алопеция может появиться как побочное осложнение химиотерапии. Специфические химиотерапевтические препараты повреждают ДНК клеток, что является причиной атрофии волосяных фолликулов и выпадения волос. Доза и длительность лекарственного воздействия определяет степень и быстроту потери волос. Алопеция, связанная с химиотерапией, обычно развивается постепенно и различается по тяжести - от легкого разрежения волосяного покрова до полного облысения. Потеря волос на других частях тела встречается реже и бывает менее интенсивной, так как эти волосяные фолликулы имеют более короткий период активного роста. Изменения цвета и структуры волос могут появиться в период восстановления волосяного покрова. Тяжелое общее состояние повышает степень и скорость развития алопеции.

При угрозе развития алопеции врач, назначающий химиотерапию, или медсестра, участвующая в ее проведении, должны проинформировать об этом больного.

Желательно как можно раньше предупредить больного о предполагаемом начале, степени и быстроте облысения; объяснить, что волосы, выросшие после постепенного выпадения, могут измениться по цвету и структуре. Если предполагается обратимое выпадение волос у больного, полезно обеспечить ему контакт с лицами, перенесшими выпадение и новый рост волос.

Огорчение, раздражение и даже злоба по отношению к предстоящему лечению, резкие или даже обидные для персонала замечания, заявления об отказе от лечения - все это, будучи принято ухаживающим с пониманием и сочувствием, облегчит для пациента принятие правильного решения и часто даже поможет установить доверительный человеческий контакт. Можно предотвратить или уменьшить потерю волос из-за химиотерапии, если она назначена внутривенно в течение малого периода времени, с помощью гипотермии головы. Такая процедура снижает концентрацию химиотерапевтических агентов и предотвращает их захват клетками волосяных фолликулов. Перед проведением гипотермии головы необходимо: смочить волосы пациента, защитить уши от холода с помощью марлевых салфеток, забинтовать голову, начиная первый виток ниже линии волос. После этого положить пузыри со льдом так, чтобы вся поверхность головы была закрыта. Закрепить их с помощью эластичного бинта, бинтуя в виде тюрбана. Тюрбан должен быть одет за 15 мин до внутривенного введения химиотерапевтических средств, и его необходимо держать хотя бы 30 мин после окончания введения препарата. Голову и шею больного поддерживают с помощью подушек, а самого больного тепло укрывают. У больных иногда возникают головные боли, которые можно купировать введением 50 % раствора анальгина - 2,0 мл внутримышечно за полчаса до наложения ледяного тюрбана.

Нужно рекомендовать больным использовать следующие мероприятия для уменьшения или предотвращения выпадения волос и защиты волос при начале нового роста:

• пользоваться для мытья головы мягкими, белковыми шампунями каждые 4-7 дней;
• избегать использования электрических приспособлений для сушки волос, сдавливающих головных уборов;
• сохранять длинные волосы сколько возможно.

При грамотной целенаправленной работе врача и медсестры больные, проходящие химиотерапию, смогут своевременно понять причину, степень и быстроту предполагаемой потери волос, смягчить влияние облысения на свой образ жизни, использовать мероприятия по уменьшению выпадения волос.

Кожные реакции в процессе химиотерапии

Повреждения кожи и ногтей

Повреждения кожи и ногтей появляющиеся в ответ на химиотерапию, могут быть генерализованными, вызванными повреждениями базальных клеток эпидермиса, или локальными, обусловленными повреждениями клеток в месте химиотерапии. Реакции специфичны для каждого препарата и отличаются по степени тяжести и быстроте развития. К ним относятся:

• эритема (крапивница);
• гиперпигментация;
• телеангиэктазии;
• гиперкератоз;
• изъязвления;
• пиодермия;
• стоматит;
• фоточувствительность.

Эритема (ограниченная гиперемия, покраснение кожи), или крапивница, может быть генерализованной или локальной. Обычно появляется в течение нескольких часов после химиотерапии и нередко быстро исчезает.

При появлении эритемы (крапивницы) необходимо отметить начало, скорость и тяжесть развития этой реакции. Если реакция выражена и длительна, то врач может прервать проведение химиотерапии. Как правило, эритема постепенно исчезает.

Гиперпигментация (усиленная пигментация) может быть обусловлена высоким уровнем меланиностимулирующего гормона. Она появляется на ногтевых пластинках, в области губ, вдоль используемых для инъекции вен или носит генерализированный характер. Обычно отмечается через 2 - 3 недели после химиотерапии или на 10 - 12-й неделе после начала курса лечения. Специфического лечения гиперпигментация не требует. Необходимо информировать больного, что реакция обусловлена применением препарата и постепенно исчезнет, когда курс лечения будет завершен.

Телеангиэктазии (местное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов). Их появление обусловлено разрушением капиллярного ложа. Необходимо информировать больного, что это временное явление и что через некоторое время телеангиэктазии станут менее выраженными.

Гиперкератоз (чрезмерное утолщение рогового слоя эпидермиса) появляется в местах утолщения кожи, особенно на ладонях, подошвах, травмированных областях. При этом может нарушаться двигательная функция кистей.

Изъязвления кожи, обусловленные назначением химиотерапевтических средств, связаны, как правило, с приемом блеомицина. При этом может наблюдаться отслоение эпидермиса от дермы, появление эритемы и отека в травмированной области. Прием метатрексата иногда вызывает появление пузырьков, переходящих в язвы. Необходимо обрабатывать язвы с помощью 0,3 % раствора перекиси водорода или изотонического раствора хлорида натрия каждые 4 - 6 час, назначать воздушные ванны, стараться предупредить инфицирование пораженных участков кожи. Лучевая терапия может способствовать развитию рецидива кожных осложнений.

Пиодермия (гнойное заболевание кожи) начинается с эритемы, особенно кожи лица, и быстро переходит в папулы и пустулы. Чаще наблюдается при назначении актиномицина Д и исчезает после прекращения приема препарата.

Стоматит - воспалительный процесс на слизистой оболочке рта и в мягких тканях, окружающих полость рта. Возникает вследствие цитотоксического действия химиотерапии. Может переходить в болезненные изъязвления, геморрагии с вторичным инфицированием. Клинические проявления включают изъязвления, боль, депрессию. Необходимо проводить ежедневный осмотр слизистой оболочки рта. Ранними признаками стоматита являются эритема (покраснение) и отек, ощущение сухости, горения, реже дискомфорт и боль. Эти симптомы обычно появляются спустя 5-14 дней после химиотерапии и продолжаются 7 - 10 дней. Без присоединения инфекции они проходят через 3 - 4 недели после последней дозы химиотерапии.

Признаками грибкового инфицирования служат белые пятна на языке и щеках с внутренней стороны с последующими изъязвлениями и присоединением металлического привкуса или возникновения чувства жжения. При вирусном инфицировании появляются болезненные пузырьки, наполненные экссудатом (сначала на губах). О развитии бактериальной флоры свидетельствует появление сухих, часто болезненных, негнойных, светлых (желтых) некротических корок или сухих, набухших, округлых желто-коричневых участков.

Больной должен уметь:

• осматривать полость рта 2 раза в день и сообщать об изменениях лечащему врачу или медсестре;
• не допускать травмы слизистой оболочки рта;
• чистить зубы с помощью мягкой щетки, которую перед употреблением следует держать в горячей воде. В полости рта щетку держат под углом в 45 и продвигают горизонтально;
• чистить зубы с помощью нераздражающей пасты, лучше содовым раствором;
• максимально разводить челюсти и чистить все поверхности полости рта;
• полоскать рот до и после чистки растворами соли и соды;
• смазывать губы растительным маслом.
• прием жидкости не менее 3 л в день (по согласованию с врачом),
• исключается употребление алкоголя и никотина;
• рекомендуется избегать слишком горячей или холодной пищи;
• следить за состоянием зубов.

При развитии неосложненного стоматита следует научить больного:

• повысить гигиену ротовой полости - полоскать рот предложенными растворами и ночью;
• не пользоваться зубной щеткой при чистке зубов;
• использовать защитные средства: препараты каолихина, средства, нейтрализующие кислоты, пасты для защиты полости рта;
• повысить количество белка в диете;
• принимать пищу в оптимальной консистенции: тертые продукты малыми порциями и часто, в одни и те же часы;

При развитии тяжелого стоматита, осложненного инфекцией, необходимо:

• измерять температуру каждые 4 ч и сообщать врачу о подъеме температуры выше 38С;
• повысить частоту гигиенических процедур;
• не применять зубные щетки и пользоваться очищающими растворами;
• избегать повреждения зубов;
• принимать (по назначению врача) нистатин и антибиотики (тетрациклин).

Фоточувствительность (повышенная чувствительность к действию солнечного света). В случае фоточувствительности реакция проявляется при нахождении под солнцем. Острый солнечный ожог может возникнуть при коротком нахождении под солнцем, как во время приема химиотерапевтических средств, так и после его прекращения. Необходимо отметить время появления, тяжесть и скорость развития реакции, а также научить больного защищать кожу от солнечного воздействия. Пациент должен надевать защитную одежду (широкополые шляпы и хлопчатобумажные рубашки с длинными рукавами), использовать светозащитные средства для кожи: лосьоны, кремы.